未成年者親権者同意書ダウンロード

お問い合わせ

予約専用ダイヤル 022-266-1120

ED・AGA専用ダイヤル 080-1857-9679

【診療日】 平日 9:30~12:30/14:00~18:30 土日9 :30~17:30 【休診日】 水、祝祭日、第1・3・5日曜日

未成年者親権者同意書ダウンロード

未成年者親権者同意書ダウンロード

よだ形成外科クリニックでは、患者様が未成年の場合、必ず未成年者親権者同意書をいただいています。

  • よだ形成外科クリニックでは未成年者の方の治療を行う際に親権者の同意書が必要です。
  • 未成年者の方が当院をご利用される場合は、ご予約の際に未成年者であることをお伝えください。
  • また、下段よりダウンロード出来る親権者同意書(pdf形式)をプリントアウトしていただき、全ての項目にご記入のうえ当院までご持参ください。

未成年者親権者同意書ダウンロード

Get Adobe Acrobat Reader

Get Adobe Acrobat Reader

  • ※パソコン等によるご記入は認められません。ご記入は、鉛筆ではなくボールペン等を使用し、必ず御本人様が行うようお願いいたします。
  • ※治療内容が変更になった場合は、再度親権者様に確認を取った上でご記入いただく必要があります。
  • ※未成年者親権者同意書は、コピーやFAXでは無く、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。

未成年者用同意書は、親権者様の署名があっても治療名・施術予定日・施術院等の記載漏れ、捺印がないなど不備がある場合には無効となります。

■最近閲覧したページ

おすすめ情報おすすめ情報

症例

治療内容から施術を探す

あなたのお悩みから最適の施術を探せます

症例

  • LINE@
  • You tube
  • facebook
  • twitter
  • Instagram
page up